불량뇌관 저항 수동측정 중 폭발사고

재해개요

2020년 6월 ○○○사업장의 전기뇌관 제조공정에서 저항측정치 불량으로 자동 분류된 전기뇌관을 저항계를 사용하여 재측정하는 과정에서 전기뇌관이 폭발하여 비산된 파편에 작업자 4명이 부상한 사고임.

 

 

사고발생공정 및 물질

■ 사고발생공정 : 저항 재측정 공정

- 점식식사 전인 11:54분경 재해자 4명(A, B, C, D)이 모여 있는 상황에서 A와 B가 저항계[RM3548]의 전원(ON/OFF)스위치 및 AUTO버튼을 누르고 설정치를 임의로 조정하는 과정에서 저항계를 정상화함.

- 저항치 재확인을 위해 저항계에 불량품으로 분류된 전기뇌관을 저항계와 연결함과 동시에 폭발하여 비산된 파편에 작업자 4명이 부상당함

 

■ 사고발생물질 : 전기뇌관 구성물질

- 제조사에서 제공하는 Safety Data Sheet(SDS)에 따르면, 전기뇌관 물질은 P.E.T.N., Hexogen, Lead(Ⅱ,Ⅳ) oxide 등의 혼합물로 구성되어 있음

 

 

사고발생원인

1) 장비 신규 도입 및 공정변경에 따른 위험성검토 미흡

- 신규로 도입하는 저항계[RM-3548]의 매뉴얼을 제대로 검토하지 않아 저항계의 레인지 설정에 따라 측정전류가 점화옥의 기폭전류를 초과할 수 있다는 사실을 인지하지 못하는 등 계측기에 대한 위험성 검토가 미흡하였음.

- 사내 PSM 지침에 따라 변경관리 절차 등 후속조치를 이행하였으나, 공정 변경으로 인해 발생하는 수동 저항 재측정 공정에 대한 위험성평가가 누락되어 해당 공정에서 발생할 수 있는 전기뇌관의 폭발위험이 발굴·검토되지 않음

 

2) 기인물인 전기뇌관의 기폭전류

- 전기뇌관의 부분품인 점화옥의 제조사 기술데이터 상 기폭전류는 1.0 A로 명시되어 있으나, 사내 시험실에서 기폭시험(2020.6.3.) 결과 전류 0.80 A에서 샘플 10개중 8개만 기폭(기폭률 80 %)되었고, 전류 0.83 A이상에서는 샘플 10개 모두 기폭됨.

※ 점화옥 제작시 사용되는 백금 등의 함유량 및 모양에 따라 기폭 전류가 제품별로 차이가 발생할 수 있음.

 

3) 저항계 측정전류에 따른 전기뇌관 기폭 시험

- 재해 당일 재해자들이 사용했던 저항계에 전기뇌관을 연결하여 측정 레인지(3 ㏁∼3 mΩ)에 따른 전기뇌관의 기폭 여부를 시험한 결과, 레인지 30 mΩ 및 3 mΩ에서는 전기뇌관이 기폭됨.

- 레인지 30 mΩ 및 3 mΩ에서 저항계의 측정 전류를 확인한 결과, 전류 0.85 A가 도통되는 것을 계산으로 확인할 수 있음

※ 저항계를 통해 전기뇌관(4.5 m)에 흐르는 전류를 측정하기 위해 저항계, 전기뇌관(4.5 m), 전류계를 직렬로 연결하여 전류를 측정함

 

4) 안전운전절차서 작성 및 작업관리 미흡

- 수거된 불량품의 수동 저항 재측정 공정에서 발생할 수 있는 폭발 위험성에 대비하여 작업 공간을 프로텍트가 설치된 포장 작업대로 제한하고, 저항계의 특성을 고려하여 절차를 수립하는 등 이러한 내용을 안전운전절차서 등에 명시하고 작업을 관리하여야 하나 미실시함.

- 위험성 평가에서 수동 저항 재측정 공정에서 발생할 수 있는 폭발 위험성을 발굴하였다면 기존 포장 작업대(A/B) 활용 외에 추가적인 작업대 설치를 고려할 필요가 있었음.

 

5) 근로자 교육 미흡

- 폭발의 가능성이 있는 전기뇌관은 반드시 프로텍트가 설치된 안전한 공간에서만 취급할 수 있도록 해당 작업 근로자에 대한 교육을 철저히 했어야 하나 교육을 제대로 실시하지 않았음.

- 또한, 신규로 도입한 계측기에 대해 해당 근로자를 대상으로 사용법 및 유의사항에 대한 교육을 실시하지 않았음.

※ 정기안전보건교육, 특별안전보건교육 등 법정안전교육은 실시한 것으로 확인됨.

 

 

예방대책

1) 장비 신규 도입 및 공정변경에 따른 위험성검토 철저

- 신규로 도입하는 장비(계측기 등)는 매뉴얼 및 사용조건(작업상황 등)을 기반으로 해당 작업에 사용시 발생할 수 있는 위험성을 철저히 검토해야 함.

- 공정변경시에는 공정 및 작업별로 구분하여 잠재적인 유해·위험성을 구체적으로 발굴·검토하는 것이 바람직하며, 위험성평가 검토대상에서 특정작업이나 공정이 누락되지 않도록 하여야 함.

 

2) 안전운전(작업)절차서 등 사내 표준문서 개정 및 작업관리 철저

- 불량품에 대한 수동 저항 재측정 공정에서 발생할 수 있는 폭발 위험성에 대비하여 작업 공간을 프로텍트가 설치된 포장 작업대로 제한하고, 저항계 특성을 고려하여 조작 절차를 수립하는 등 이러한 내용을 안전운전절차서 등 사내 표준문서에 명시하고 근로자가 정해진 공간에서 안전작업 절차에 따라 작업할 수 있도록 철저히 관리하여야 함.

- 또한, 수동 저항 재측정 공정의 작업 안전성을 한층 강화하기 위해서는 포장 작업대와 별개로 추가적인 작업대 설치를 고려하거나,

- 저항불량 전기뇌관의 취급을 일반 근로자가 아닌 사내 폐화약류처리지침에 명시된 폐기 책임자(화약관련면허소지자)로 제한하는 것을 검토할 필요가 있음.

 

3) 근로자 교육 철저

- 폭발의 가능성이 있는 전기뇌관은 반드시 프로텍트가 설치된 안전한 공간에서만 취급할 수 있도록 해당 작업 근로자에 대한 교육을 철저히 하여야 하며,

- 신규로 장비(계측기 등)를 도입할 경우 해당 근로자를 대상으로 장비 사용법 및 유의사항 등 안전에 관한 사항에 대해 교육을 실시하여야 함.